| 兰山区城乡困难群众医疗救助管理办法 | ||||
| [字号:大 中 小] 2016-06-28 阅读次数：584 | ||||
第一章 总则
第一条为贯彻落实国务院《社会救助暂行办法》、《国务院办公厅转发民政部等部门关于进一步完善医疗救助制度全面开展重特大疾病医疗救助工作意见的通知》和《山东省社会救助办法》，进一步完善医疗救助制度，根据《临沂市社会救助办法》和《临沂市医疗救助管理暂行办法》规定，结合我区实际，特制定本办法。 第二条坚持属地管理、公开公平、及时便捷、救急救难的原则，与家庭自救、政府救助、慈善救助和社会捐助相结合，优先资助困难群众参加居民基本医疗保险，后实施医疗救助。
第二章工作职责
第三条医疗救助实行政府负责制，各级人民政府为医疗救助工作开展提供必要的组织条件和物质保证。 第四条民政、财政、人力资源和社会保障、卫生计生等部门要加强协作配合，在参保缴费、资金划拨、财务管理、支付结算、费用审核、系统对接与信息交换等环节，共同做好医疗救助与基本医疗保险、大病保险、疾病应急救助、商业保险的有效衔接。 民政部门负责医疗救助政策制定、组织实施、资金发放等，做好医疗救助与慈善救助及其他社会力量参与的衔接机制建设，注重发挥社会力量的专业优势，逐步提供形式多样的慈善医疗服务；建立健全医疗救助与基本医疗保险、大病保险相衔接的“一站式”即时结算信息平台。 财政部门负责医疗救助资金的筹集，根据民政部门提供的用款计划，经审核后及时足额拨付，同时加强对医疗救助资金管理和使用情况的监督检查。 人力资源和社会保障部门负责做好困难群众参加居民基本医疗保险的服务工作，加强医疗保险定点医疗机构的监督管理，配合民政部门做好基本医疗保险、大病保险和医疗救助的“一站式”即时结算信息平台的数据衔接。 卫生计生部门健全完善疾病应急救助制度，加强对医疗机构疾病应急救助工作的监督管理，规范定点医疗机构的医疗服务行为，督促落实优惠政策。 各镇人民政府、街道办事处（工业园区）与村（居）民委员会在各自职责范围内做好医疗救助的相关工作。
第三章医疗救助对象、方式和范围
第五条医疗救助对象需具有兰山区常住户口、或在兰山辖区内的外来常住人口，主要包括： (一)重点救助对象：享受兰山区最低生活保障（以下简称低保）和特困供养（指城市三无人员和农村五保供养对象）待遇的人员； (二)低收入救助对象：家庭人均纯收入在我区低保标准1.5倍以内的低收入家庭中的老年人、未成年人、重度残疾人和重病患者； （三）因病致贫家庭重病患者：患重大疾病且年度家庭总收入在5万元以下，自负医疗费用超过家庭总收入的重病患者困难家庭。 （四）区政府规定的因大病造成生活特别困难的其他人员。 第六条医疗救助对象因违法犯罪、自杀、自残、酗酒、美容保健等行为发生的医疗费用，不予救助。 第七条医疗救助方式主要包括资助参加居民基本医疗保险、住院救助、门诊救助、重特大疾病医疗救助等方式。 第八条对医疗救助对象经城乡居民基本医疗保险、大病保险、各类补充医疗保险、商业保险报销及单位和社会捐赠后的个人自负合规医疗费用进行救助。
第四章医疗救助标准
第九条 医疗救助标准为： （一）资助参加城乡居民基本医疗保险：由政府对低保对象、特困供养人员参加居民基本医疗保险的个人缴费金额予以部分或全额资助。 （二）住院救助标准：当年度（如出院时间为当年度最后一个月的，可延续至下一年度第一季度末；其他遇政策调整、软件升级等情况延长时间的另行通知），重点救助对象的年度累计最高救助标准为1万元。对既是优抚对象又是低保对象或特困供养人员的，按额度高的救助标准实施救助，但不重复救助。 （1）特困供养人员在乡镇卫生院、区级定点医院住院治疗的，个人自负合规医疗费用救助比例为100%；在市级定点医疗机构住院治疗的，个人自负合规医疗费用救助比例为70%；非定点医疗机构住院治疗的，个人自负合规医疗费用救助比例为50%，剩余医疗费用按照供养政策规定处理。 （2）低保对象参加基本医疗保险的，因患大病住院治疗的，个人自负合规医疗费用救助比例为70%。 对因特殊情况未能参加居民基本医疗保险的重点救助对象，在定点医疗机构治疗的，按总医疗费用的50%给予救助；在非定点医疗机构治疗的，按总医疗费用的30%给予救助。 （3）低收入救助对象和因病致贫家庭重病患者，个人花费总费用在经过城乡居民基本医疗保险报销、大病保险理赔和其他商业保险理赔后，个人自负费用在2万元—3万元的，给予2000元—3000元救助；在3万元—5万元的，给予3000元—4000元救助；在5万元—10万元的，给予5000元—8000元救助；10万元以上的，给予8000元—10000元救助。每人每年救助金额累计不超过10000元。 拟救助对象到市外医疗保险定点医疗机构治疗，须经区综合或专科定点医疗机构出具转诊证明，经我区医疗保险经办机构核准后，到民政部门备案。 （三）门诊救助标准：对重点救助对象患特殊疾病（同基本医疗保险特殊门诊病种）在门诊治疗，经基本医疗保险、大病保险报销后的个人自负合规医疗费用给予门诊救助。其中特困供养人员按100%的比例给予救助，其他重点救助对象按70%的比例给予救助，门诊费用与住院医疗费用合并计算，年度累计救助不超过1万元。 （四）重特大疾病医疗救助标准：患有重特大疾病，经城乡居民基本医疗保险、大病保险、各类补充医疗保险、商业保险报销、单位和社会捐赠及基本医疗救助救助以后，在1个自然年度内，重点救助对象在兰山区定点医疗机构治疗后，个人自负合规医疗费用超过5000元的部分按50%的比例给予救助；在市内区外及市外非定点医疗机构治疗的，个人自负合规医疗费用超过1万元的部分按20%的比例给予救助，最高救助额不得超过2万元。低收入救助对象和因病致贫家庭重病患者在1个自然年度内，累计个人自负合规医疗费用在除去申请基本医疗救助时提交的费用以后，超过3万元的部分，按30%的比例给予救助，最高救助额不得超过1万元。 救助标准根据经济社会发展水平、医疗救助资金筹集情况、人均医疗费用支出等状况不断调整并公布。 （五）优惠减免：鼓励医疗救助定点医疗机构对重点救助对象的门诊挂号费、治疗费、医疗设备检查费、住院床位费、手术费给予适当减免，减免的费用应在总医疗费用中予以扣除。
第五章医疗救助程序
第十条重点救助对象到兰山辖区内医疗救助定点医疗机构治疗的，按规定由政府给予医疗救助的部分，由医疗救助定点医疗机构“一站式”结算，只需缴纳个人自负费用即可。“一站式”结算人员名单，区民政部门按季度返还至各镇街道（工业园）进行数据比对，避免重复救助。 低收入救助对象和因病致贫家庭重病患者申请医疗救助或重特大疾病医疗救助的，属于镇街道、工业园管理的按照个人申请—镇、街道（工业园）审核、公示、审批—区民政部门备案的程序办理；属于单位管理的按照个人申请—业务主管局审核、公示—业务主管局所在地的镇、街道（工业园）审批—区民政部门备案的程序办理。 办理时需提供以下材料：1、个人书面申请；2、居民身份证、户口簿原件及复印件；3、定点医疗机构的诊断证明原件（或复印件）、住院凭证原件（或复印件）；4、当年度医疗保险结算单、大病保险补偿费用单据及商业保险机构报销凭证原件；5、社会救助家庭入户调查表及入户照片；6、家庭成员收入证明；7、区民政部门需要提供的其他材料等。 对符合医疗救助或重特大疾病医疗救助条件无民事行为能力的居民，村（居）民委员会、企（事）业单位工会应当协助其办理有关手续。 第十一条重点救助对象到非医疗救助定点医疗机构和区域外医疗机构治疗的，符合医疗救助规定的，先由个人垫付，治疗结束后提供医疗救助需要的材料，社区居民到户籍所在地镇、街道民政部门直接申请办理，属于单位管理的救助对象到所管辖的业务主管局申请办理。最迟应于次年3月底以前上报，逾期不予受理，确因特殊原因延误的可申请其他救助。
第六章定点医疗机构
第十二条根据困难群众的医疗需求，按照公开平等、竞争择优的原则，确定以下医疗机构为兰山区医疗救助定点医疗机构：兰山区人民医院、临沂凯旋医院、兰山区人民医院（北城医疗区）、兰山街道社区卫生服务中心、银雀山街道社区卫生服务中心、金雀山街道社区卫生服务中心（又名兰山区第三人民医院）、柳青街道社区卫生服务中心、兰山区白沙埠镇卫生院、兰山区枣园中心卫生院、兰山区半程镇卫生院、兰山区义堂中心卫生院、兰山区李官镇卫生院、兰山区朱保卫生院（康复医院）、兰山区汪沟镇卫生院、兰山区方城中心卫生院、兰山区新桥卫生院、兰山区兰山街道大岭社区卫生服务中心。
第七章医疗救助资金的筹措、拨付及监管
第十三条城乡医疗救助资金来源： （一）上级拨付用于医疗救助的专项资金； （二）每年财政预算安排的医疗救助专项资金； （三）福彩公益金、社会捐助、慈善捐助中的部分资金； （四）按规定可用于医疗救助的其他资金。 第十四条建立医疗救助基金筹集拨付平台。各级财政预算安排、福利彩票公益金、社会捐助、慈善捐助等多渠道筹集的医疗救助资金，全部汇集到区社会保障基金财政专户，实行专帐管理，专款专用，任何单位和个人不得从基金中提取管理费或列支其他费用。 第十五条用于资助城乡困难居民参保参合的补助资金，由区财政局根据区民政局审核认定的资助参保参合人数和补助标准，由财政社会保障资金专户直接核拨至城乡居民基本医疗保险基金财政专户中核算。 对符合条件的重点救助对象的住院医疗费用，通过城乡居民基本医疗保险按规定报销后，按规定由政府给予医疗救助的部分，由医疗救助定点医疗机构先予垫付，垫付有困难的，财政部门可采取预拨部分资金等方式帮助解决。定点医疗机构向区民政部门报送医疗救助资金支出表，区民政部门审查汇总后送区财政部门，区财政部门审核后，及时、足额将医疗救助资金直接拨付到经办机构或定点医疗机构。 区民政部门根据医疗救助需求向财政部门提出资金申请，区财政部门预拨部分医疗救助资金至各镇、街道（工业园）。对未经“一站式”结算的医疗救助申请，民政部门要按程序办理，通过社会化发放方式补助到个人。 第十六条民政部门要会同财政、人力资源和社会保障、卫生计生等部门及商业保险机构做好对医疗服务行为质量的监督管理，防控不合理医疗行为和费用。 对不按规定用药、诊疗以及提供医疗服务所发生的费用，医疗救助基金不予结算。对违反合作协议，不按规定提供医疗救助服务，造成医疗救助资金流失或浪费的，要终止定点合作协议，取消医疗救助定点医疗机构资格，依法追究单位和个人责任，并在医疗救助资金中予以扣还。构成犯罪的，依法追究刑事责任。对出具虚假证明材料的单位和个人，按法律法规规定处理。 第十七条医疗救助工作接受社会监督，民政部门应当公开医疗救助政策、救助标准、办事程序等，建立医疗救助公示制度，设立并公开咨询监督电话，认真调查、及时处理群众举报、投诉。
第八章法律责任
第十八条城乡医疗救助工作管理人员有下列行为的，应当给予批评或处分；情节严重的，交有关部门依法处理： （一）敷衍塞责，对符合医疗救助条件的城乡困难居民不予救助或者故意推迟救助的； （二）循私舞弊，对不符合医疗救助条件的城乡居民给予救助或者擅自提高救助标准的； （三）帮助他人骗取医疗救助或者贪污、挪用城乡医疗救助资金的等。 第十九条民政部门与定点医疗机构签订协议，明确双方责任、权利和义务，并严格履行。 定点医疗机构和医务人员在诊断、治疗、处方等医疗环节弄虚作假，帮助救助对象骗取救助资金的，取消定点医疗机构资格，并追究单位和个人责任。 实行医疗救助“一站式”结算的定点医疗机构，应当认真核对救助对象身份及有关证件，对冒名顶替人员产生的诊疗费用，医疗救助资金不予结算。 第二十条申请人有弄虚作假行为的，一经查实不予救助，对骗取的医疗救助资金如数追回；情节严重的，交有关部门依法处理。 严重干扰管理机关正常工作秩序、侵犯工作人员合法权利的，由有关部门追究法律责任。
第九章附则
第二十一条本办法自2016年7月1日起实施。 |
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