居务公开

患者姓名

家庭人口

家庭住址

或单位

身份证号码

家庭年

总收入

本人是（低保户、五保户、残疾人、优抚对象、孤儿、其他困难群众）

年支出医疗费总额

城乡居民医保报销数额

其他保险、赔偿金额

政策范围内个人自付金额

是否接受过大病救助

救助次数

累计救助金额

联系电话

申请事实

或理由

村（社区）或单位审查意见：

负责人：        盖 章

年   月   日

镇（街道）或主管局审查意见：

负责人：

经办人：         盖 章

年   月   日

区民政局审查意见：

同意救助        元

负责人：    盖 章

年   月   日

备注