居务公开

救助对象

姓   名

性别

民族

年龄

职业状况

年收入

身份证号码

联系电话

健康

状况

家庭住址

户籍所在地

家庭

人口

是否常住

人口

□是  □否

子女人数

子 女

救助类型

（可多选）

□普通家庭  □低保户  □残疾人  □孤儿  □孤寡空巢老人

□病灾户    □受灾户  □意外事故受害方  □其他

家 庭 成 员 基 本 信 息

姓  名

与户主关系

性  别

年  龄

健康状况

职业状况

月收入

健康状况：1.正常、2.较差、3.很差、4.残疾

职业状况：1.在职、2.灵活就业、3.无业、4.退休、5.学生及学龄前儿童、6.三无人员、7.务农、8.其他（请注明）

有何困难与诉求

村（社区）两委干部签名：                     镇（街道）工作人员签名：

（村、社区盖章）                               （镇、街道盖章）

年    月    日

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