办事服务

第一章  总则

第一条 为贯彻落实国务院《社会救助暂行办法》、《国务院办公厅转发民政部等部门关于进一步完善医疗救助制度全面开展重特大疾病医疗救助工作意见的通知》和《山东省社会救助办法》，进一步完善医疗救助制度，特制定本办法。

第二条 坚持属地管理、公开公平、及时便捷、救急救难的原则，与家庭自救、政府救助、慈善救助和社会捐助相结合，优先资助困难群众参加居民基本医疗保险，后实施医疗救助。

第二章            工作职责

第三条 医疗救助实行地方人民政府负责制，各级政府应当为医疗救助工作开展提供必要的组织条件和物质保证，配备相应的工作力量。

第四条 民政、财政、人力资源和社会保障、卫生计生、保险监管等部门应加强协作配合，在参保缴费、资金划拨、财务管理、支付结算、费用审核、系统对接与信息交换等环节，共同做好医疗救助与基本医疗保险、大病保险、疾病应急救助、商业保险的有效衔接。

民政部门负责医疗救助政策制定、组织实施、资金发放等，做好医疗救助与慈善救助及其他社会力量参与的衔接机制建设，注重发挥社会力量的专业优势，逐步提供形式多样的慈善医疗服务；建立医疗救助与基本医疗保险、大病保险相衔接的“一站式”即时结算信息平台。

财政部门负责医疗救助资金的筹集，根据同级民政部门提供的用款计划，经审核后及时足额拨付，对医疗救助资金管理和使用情况进行监督检查。

人力资源和社会保障部门负责做好困难群众参加居民基本医疗保险的服务工作，对医疗保险定点医疗机构进行监督管理，配合民政部门建立基本医疗保险、大病保险和医疗救助的“一站式”即时结算信息平台。

卫生计生部门健全完善疾病应急救助制度，监督管理医疗机构疾病应急救助工作，规范定点医疗机构的医疗服务行为，督促落实优惠政策。

第五条 县区民政部门应当全面考虑困难群众的医疗需求，按照公开平等、竞争择优的原则，在当地基本医疗保险定点医疗机构范围内确定医疗救助定点医疗机构。

第三章            医疗救助对象、方式和范围

第六条 医疗救助对象需具有临沂市常住户口，主要包括：

(一)重点救助对象：临沂市最低生活保障（以下简称低保）对象、特困供养人员、孤儿、困境儿童；

(二)低收入救助对象：家庭人均纯收入在当地低保标准1.5倍以内的低收入家庭中的老年人、未成年人、重度残疾人和重病患者；

（三）因病致贫家庭重病患者：患重大疾病，经居民家庭经济状况核对，自负医疗费用超过家庭总收入，家庭基本生活困难的重病患者。

第七条 医疗救助方式主要包括资助参加居民基本医疗保险、住院救助、门诊救助、重特大疾病医疗救助和优惠减免等方式。

第八条 对医疗救助对象经基本医疗保险、大病保险、各类补充医疗保险、商业保险报销及单位和社会捐赠后的个人自负合规医疗费用进行救助。

第四章            医疗救助标准

第九条 医疗救助标准：

（一）资助参加居民基本医疗保险：由当地人民政府对低保对象、特困供养人员参加居民基本医疗保险的个人缴费金额予以部分或全额资助，其中对特困供养人员给予全额资助。

（二）住院救助标准： 1个自然年度（遇政策调整、软件升级等情况延长时间的另行通知），重点救助对象的最高救助标准为1万元。对既是优抚对象又是低保对象或特困供养人员的，按额度高的救助标准实施救助，但不重复救助。

（1）特困供养人员在市内一级、二级定点医疗机构住院治疗的，医疗救助比例为100%，在市内三级定点医疗机构住院治疗的，医疗救助比例为70%，剩余医疗费用按照供养政策规定处理。

（2）低保对象、孤儿和困境儿童参加基本医疗保险的，在市内定点医疗机构治疗的医疗救助比例分别为：一级医疗机构70%、二级医疗机构50%、三级医疗机构30%。定额报销的病种按照基本医疗保险报销金额的50%给予救助。

对因特殊情况未能参加居民基本医疗保险的重点救助对象，在定点医疗机构治疗的，按总医疗费用的50%，参照已参加居民基本医疗保险的比例进行救助。

（3）低收入救助对象和因病致贫家庭重病患者的医疗救助标准，由县区民政部门会同财政部门根据当地救助对象需求和医疗救助资金筹集等情况研究确定。

    拟救助对象到市内县域外定点医疗机构治疗，须经县区综合或专科定点医疗机构出具转诊证明，经当地医疗保险经办机构备案。如遇急诊等特殊情况未按规定办理转诊备案手续，需提供医院相关证明；未经县级转诊备案，直接到市内县域外定点医疗机构住院的，其相应级别医院的救助比例降低10个百分点。

（三）门诊救助标准：对参保的重点救助对象患特殊疾病（同基本医疗保险特殊门诊病种），到具备诊疗条件的定点医疗机构门诊就医治疗的，经基本医疗保险、大病保险报销后的个人自负合规医疗费用给予门诊救助。其中特困供养人员按100%的比例给予救助，其他救助对象按70%的比例给予救助，门诊费用与住院医疗费用合并计算，年度最高救助标准不超过1万元。

（四）重特大疾病医疗救助标准：经基本医疗保险、大病保险、各类补充医疗保险、商业保险报销及医疗救助救助，扣除单位和社会捐赠后，对救助对象个人剩余的自负合规医疗费用超过起付线的部分再给予重特大疾病医疗救助。

1个自然年度，重点救助对象个人自负合规费用超过5000元的部分，按50%的比例给予救助，最高救助2万元；低收入救助对象和因病致贫家庭重病患者累计个人自负合规医疗费用超过3万元的部分，按30%的比例给予救助，最高救助1万元。

（五）优惠减免：鼓励医疗救助定点医疗机构对重点救助对象的门诊挂号费、治疗费、医疗设备检查费、住院床位费、手术费给予适当减免，减免标准由县级民政部门与医疗救助定点医疗机构商定，减免的费用应在总医疗费用中予以扣除。

第十条 救助标准根据经济社会发展水平、医疗救助资金筹集情况、人均医疗费用支出等状况不断调整并公布。

第五章            医疗救助程序

第十一条 重点救助对象到县域内医疗救助定点医疗机构治疗的，按规定由政府给予医疗救助的部分，由医疗救助定点医疗机构“一站式”结算，只需缴纳个人自负费用即可。

低收入救助对象和因病致贫家庭重病患者申请医疗救助或重特大疾病医疗救助的，按照个人申请、乡镇（街道）审核公示、县区民政部门审批的程序办理，并提供以下材料：

（一）个人书面申请；

（二）居民身份证、户口簿原件及复印件；

（三）医院的诊断证明、住院凭证；

（四）当年度医疗保险结算单、大病保险补偿费用单据及商业保险机构报销凭证；

（五）单位或社会捐助情况；

（六）家庭成员收入证明；

（七）县区民政部门需要提供的其他材料等。

对符合医疗救助或重特大疾病医疗救助条件无民事行为能力的居民，村（居）民委员会、企业工会应当协助其办理有关手续。

第十二条 重点救助对象到非医疗救助定点医疗机构和县域外医疗机构治疗的，符合医疗救助规定的，先由个人垫付，治疗结束后提供医疗救助需要的材料到户籍所在地县区民政部门直接办理，最迟应于次年3月底以前上报，逾期不予受理，确因特殊原因延误的可申请其他救助。

第六章            医疗救助资金的筹措、拨付及监管

第十三条 县区民政部门应根据救助对象数量、患病率、救助标准、医药费用增长情况，以及基本医疗保险、大病保险、商业保险报销水平等，科学测算医疗救助资金需求，建立财政预算安排为主、福彩公益金和慈善捐赠、社会捐助多渠道筹资机制。

第十四条 县区财政部门应根据测算的资金需求和上级财政补助资金情况，合理安排本级财政医疗救助资金，并纳入年度预算。根据社会经济发展、救助比例提高、救助人数增加和医疗救助、重特大疾病医疗救助工作的推进，建立医疗救助资金自然增长机制，确保随着经济发展和工作推进，救助筹资额不断得到提高。

第十五条 用于资助特困供养人员、低保对象参加居民基本医疗保险的补助资金，由财政部门根据同级民政部门审核认定的资助居民基本医疗保险人数和补助标准进行拨付。

第十六条 对符合条件的重点救助对象，按规定由政府给予医疗救助的部分，由医疗救助定点医疗机构先予垫付，垫付有困难的，当地财政部门可采取预拨部分资金等方式帮助解决。定点医疗机构应每季度向县区民政部门报送医疗救助资金支出表，民政部门审查汇总后送同级财政部门，财政部门审核后，及时、足额将资金拨付到定点医疗机构。

对未经“一站式”结算的医疗救助申请，县区民政部门应按程序办理，将审核确定后的医疗救助汇总表，定期报送财政部门，经财政部门复核后，通过社会化发放方式补助到个人。

第十七条 县区民政部门应与医疗救助定点医疗机构签订委托合作协议，明确服务内容、服务质量、费用结算以及双方的责任义务，制定服务规范，并会同财政、人力资源和社会保障、卫生计生等部门及商业保险机构做好对医疗服务行为质量的监督管理，防控不合理医疗行为和费用。

第十八条 对不按规定用药、诊疗以及提供医疗服务所发生的费用，医疗救助基金不予结算。对违反合作协议，不按规定提供医疗救助服务，造成医疗救助资金流失或浪费的，应终止定点合作协议，取消医疗救助定点医疗机构资格，依法追究单位和个人责任，并在医疗救助资金中予以扣还。构成犯罪的，依法追究刑事责任。对出具虚假证明材料的单位和个人，按法律法规规定处理。

第十九条 医疗救助工作接受社会监督，民政部门应当公开医疗救助政策、救助标准、办事程序等，建立医疗救助公示制度，设立并公开咨询监督电话，认真调查、及时处理群众举报、投诉。

第七章            附则

第二十条 本暂行办法中“特困供养人员”指城市三无人员和农村五保供养对象。

第二十一条 本暂行办法自2016年 1月1日起实施，有效期至2017年1月1日。

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