| 大病救助家庭困难证明 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
| [字号:大 中 小] 2018-08-28 阅读次数：940 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
家庭贫困证明
兹证明， （镇、街道、主管局） （村、社区、单位）姓名 年龄 ，本人是（低保户、五保户、优抚对象、未成年人、农民、商人、 ），于 年 月 日查出患有 ，个人政策范围内自付住院花费 万元。 家庭基本情况：
调查人签字： 村（社区）或单位负责人签字： 村（社区）或单位盖章 年 月 日 注：1、家庭基本情况应填写所有家庭成员及所有成年子女的姓名、性别、年龄、健康状况、职业状况（或入学情况）、年收入情况等。 2、个人政策范围内自付住院花费指在各类医疗保险可报销范围内经报销、补偿、赔付后的个人自付费用。 |
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