临沂市医疗保障局

关于做好职工医保个人账户家庭成员共济使用的通知

临医保发〔2021〕28号

各县区医疗保障局，机关各科室，局属事业单位：

为进一步做好我市职工医疗保险个人账户家庭成员共济使用工作，提高参保职工医保个人账户使用效益，根据《国务院办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》（国办发〔2021〕14号）和国家局、省局有关规定，结合我市实际，现将有关事宜通知如下：

一、共济对象

参加临沂市职工基本医疗保险的参保人（称为授权人，离休优抚人员、已办理长期异地就医备案手续的除外）的医保个人账户，可以与近亲属绑定使用，形成家庭成员共济账户，职工本人应对其关联的近亲属信息的真实性作出承诺。授权人的近亲属仅限本人的配偶、子女、父母（称为被授权人），且被授权人已正常参加临沂市职工或居民医保。

二、操作方式

（一）线下办理。授权人可以到市县医保经办大厅服务窗口申请设立家庭成员共济账户，需携带本人及近亲属身份证明材料（本事项实行告知承诺制，可容缺受理）。

（二）线上办理。授权人可以通过“临沂医保一窗通”个人办事大厅、“临沂医保”APP或“临沂便民医保”微信小程序、“临沂医保”支付宝小程序等方式办理。

授权人和被授权人的医保电子凭证激活后方可进行关联绑定和变更、解除绑定业务。

三、共济场景

以下为共济账户可实现的应用场景，当授权人个人账户余额不足时则无法实现共济功能；居民医保参保人可通过医保电子凭证实现共济功能。

（一）定点医院结算。授权人可以支付被授权人在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用。被授权人持本人医保电子凭证或实体社保卡在定点医疗机构门诊或住院出院联网直接结算，经统筹基金报销后其个人账户余额不足或为居民医保参保人时，将调用授权人个人账户支付剩余部分费用。

（二）定点药店结算。授权人可以支付被授权人在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用。当被授权人职工个人账户余额不足或为居民医保参保人时，可持医保电子凭证或实体社保卡在定点零售药店直接调用授权人个人账户进行结算。

（三）缴纳医保费。授权人可以支付被授权人参加临沂市居民基本医疗保险、职工长期护理保险、“临沂保”的个人缴费部分。具体操作为：被授权人完成个人缴费到账，授权人可通过医保经办大厅、临沂医保APP或微信、支付宝小程序等方式申请将被授权人实际缴费金额由授权人医保个人账户划转到授权人实体社保卡的金融账户。

四、工作要求

一是动态维护关系。授权人与被授权人均不得重复绑定，即授权人绑定共济账户近亲属后，授权人就不能充当被授权人的角色；被授权人绑定后就无法被其他参保人再次绑定，被授权人也不能充当授权人。目前参保关系转出临沂前必须先退出共济账户，家庭共济账户仅限在省内开通“一卡通行”功能的定点医药机构使用，暂不支持省外使用。

二是规范使用范围。个人账户主要用于支付参保人员在定点医药机构发生的政策范围内自付费用，不得用于公共卫生费用、体育健身、健康查体或养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的支出。要做好个人账户日常使用的全流程监督管理，切实维护医保基金安全，不断提高职工医保个人账户资金使用效益。

三是优化经办服务。各县区医保局和各定点医药机构要充分认识个人账户家庭共济工作的重要意义，广泛开展宣传，优化经办服务流程，提升线上线下服务质量，各定点医药机构要及时完成系统改造，确保政策尽快落实落地。要注意保护参保人员的个人隐私，任何单位和个人不得泄露参保人员信息。

本通知自2021年8月1日起施行，之前有关文件与本通知规定不一致的，以此为准；国家和省如有新规定，按最新要求执行。工作中如有重大问题，要及时向市医保局请示报告。

联 系 人：王鲁斌 顾保阳

联系电话：8600775，8600780

协同账号：市医疗保险事业中心

临沂市医疗保障局

 2021年7月30日