| 基本医疗保险政策宣传提纲 |
| [字号:大 中 小] 2020-12-21 阅读次数：161 |
基本医疗保险政策宣传提纲一、居民基本医疗保险1、居民基本医疗保险的参保范围有哪些？ 答：具有本区户籍且不属于职工基本医疗保险参保范围的城乡居民；本区行政区域内的全日制各类高等学校、中等职业学校、中小学校和幼儿园的在校学生; 取得本区居住证、未参加职工医疗保险的非本区户籍人员。 2、居民基本医疗保险的筹资标准是怎样规定的？ 答：居民基本医疗保险执行全市统一筹资标准，实行个人缴费和政府补助相结合的筹资方式，按年度缴纳。个人缴费标准和政府补助标准每年由省统一确定执行。2020 年，临沂市居民基本医疗保险个人缴费标准为每人 250 元。 3、参保居民住院医疗费报销待遇如何规定？ 答：参保居民在市内定点医疗机构发生的住院医疗费用，按照不同定点医疗机构级别、起付标准和报销比例从居民基本医疗保险基金中予以报销支付。政策范围内住院医疗费用的报销比例分别为：实行药品零差率的一级定点医疗机构 85%（其中基本药物为 90%），未实行的 80%；实行药品零差率的二级定点医疗机构 70%，未实行的 65%；三级定点医疗机构 55%。年度基本医疗保险最高报销限额为 15 万元。自 2019 年 9 月 1 日起市内乡镇卫生院和社区卫生服务中心住院比例由 85%提高到 95%。 4、居民门诊慢性病（特殊疾病）病种有哪些？ 答：慢性病：肺源性心脏病、消化性溃疡（胃、十二指肠球部溃疡）、慢性支气管炎、银屑病、溃疡性结肠炎、肺结核（两年有效期）、脑出血（后遗症）、脑梗塞（后遗症）、系统性红斑狼疮、前列性增生、糖尿病（并发症）、颈腰椎病（椎间盘突出、椎管狭窄）、冠心病、高血压、类风湿关节炎活动期（强直性脊椎炎）、甲亢、甲低、慢性肝炎（乙型、丙型性病毒肝炎）、慢性肾炎、肾病综合征、股骨头无菌性坏死、垂体瘤（催乳素瘤）、帕金森氏病、肝豆状核变性、垂体性侏儒症、癫痫、硬化病、重症肌无力、四氢生物蝶呤缺乏症、苯丙酮尿症（不含 6 周岁以下免费治疗者）、普拉德-威利综合征、特纳综合征、支气管哮喘、肺间质纤维化、克罗恩病、自身免疫性肝病、肝硬化、慢性肾小球肾炎、再生障碍性贫血、骨髓增生异常综合征、多发性骨髓瘤、真性红细胞增多症、原发性血小板增多症、原发性骨髓纤维化、特发性（原发性）血小板减少性紫癜、脊柱关节炎、干燥综合征、贝赫切特病（白塞病）、特发性炎症性肌病、运动神经元病、多发性硬化等 51 种。 特殊疾病：恶性肿瘤门诊放化疗、尿毒症透析、器官移植术后抗排异治疗、血友病、重性精神病人药物维持治疗、耐多药肺结核、儿童脑瘫、儿童智障、儿童孤独症、儿童肢体障碍、儿童视力障碍、儿童听力障碍、儿童言语障碍等 13 种。 5、居民门诊慢性病（特殊疾病）报销政策有哪些？ 答：居民门诊慢性病报销比例：累计年内起付标准为 500 元（患多种疾病的合并执行一个起付标准），政策范围内医药费用的报销比例为 60%，一个医保年度内最高支付限额为 8000 元。 居民门诊特殊疾病报销比例：累计年内起付标准为 500 元，政策范围内医疗费用的报销比例为 70%，支付限额与住院医疗费用合并计算，累计不超过年度最高支付限额。 6、居民普通门诊待遇如何规定？ 答：参保居民在县域内社区卫生服务中心、站和乡镇卫生院、一体化管理村卫生室发生的普通门诊医疗费用按 50%比例实行即时结算报销，2020 年最高报销限额为 300 元。 7、建档立卡的贫困居民医疗保险待遇如何规定的？ 答：对建档立卡贫困人口实行大病保险倾斜政策，大病保险起付标准减半，个人负担的合规医疗费用每段补偿比例提高 5%，年度大病保险最高支付限额提高到 50 万元。对使用经省统一确定的谈判药品的贫困人口，免起付线。 8、参保居民如何办理转诊转院及如何结算费用？ 答：参保居民就医应实行基层首诊、分级诊疗、逐级转诊制度，一般应遵循“先县内、再市内、后市外”的原则。参保患者在本地医院住院治疗需转外就医的， 可在已实现联网转诊的住院医院医保办直接办理转诊本案手续，因急诊或未从本地医院住院直接转外就医的，可通过电话、传真、微信或其他人代办等方式提供患者身份信息、相关病情诊断、就诊的定点医疗机构名称、入院日期（到省外定点医疗机构住院的，需提供的医保卡于入院前提前办理）到医保经办机构办理转诊备案手续，实现异地联网直接结算报销，发生的政策范围内医疗费用个人先自付 10%，按市内三级定点医院住院起付标准和报销比例执行；转往市外非联网定点医院住院治疗但未按规定办理转诊备案手续的，发生的政策范围内医疗费用个人先自付 20%，按市内三级定点医院住院起付标准和报销比例执行。在异地无法实现联网直报的定点医药住院的，出院结算后带相关材料回参保所在地医保经办机构报销。 二、城镇职工基本医疗保险1、职工医疗保险缴费年限是怎么规定的？ 答：参保人员基本医疗保险累计缴费年限男年满 30 年、女满 25 年（最低缴费年限），达到退休（职）年龄后个人不再缴纳基本医疗保险费，按照规定享受基本医疗保险待遇。 2、基本医疗保险划入个人账户比例是多少？ 答：在职职工 45 周岁（含 45 周岁）以下的，按照本人缴费工资的 3.3%划入（含个人 2%）、在职职工 45 周岁以上的，按照本人缴费工资的 3.7%划入（含个人 2%）。退休人员按照个人养老金的 4%划入。另，缴纳公务员（企业补充）医疗补助费的参保职工再划入 1%。 3、参保职工可享受哪些住院医疗待遇？ 答：一个医疗保险年度内，城镇职工基本医疗保险统筹基金最高支付限额 18 万元。在职参保人员符合支付范围的住院医疗费用在起付标准以上，按分段累进制报销：3 万元以内的（含 3 万元）报销比例在一、二、三级医疗保险定点机构分别为 90%、85%、80%；3 万元以上至 10 万元（含 10 万元）的报销比例为85%；10 万元以上至 18 万元（含 18 万元）报销比例为 90%。一个医疗保险年度内，一、二、三级医疗保险定点机构的首次住院起付标准分别为 300 元、400 元、 600 元，第二次以后分别为 100 元、150 元、200 元。一个医疗保险年度内，城镇职工基本医疗保险参保人员发生的门诊慢性病和住院费用的支付限额合并计算。退休参保人员超过起付标准以上部分的个人负担比例为在职参保人员的一半，起付标准和最高支付限额与在职职工相同。 4、门诊慢性病资格确认备案的办理要求？ （1） 申办材料：申请病种的相关病历、检查化验报告。凡提供二级及以上协议定点医疗机构近 3 个月的住院病历复印件（或门诊连续治疗的病历记录、发票等）、检查化验结果的，不再重复诊断、检查、化验。 （2） 在职参保人员符合支付范围的门诊慢性病医疗费用在起付标准以上，按分段累进制报销：3 万元以内的（含 3 万元）报销比例为 80%；3 万元以上至10 万元（含 10 万元）的报销比例为 85%；10 万元以上至 18 万元（含 18 万元）报销比例为 90%。门诊慢性病全年起付标准为 600 元。退休参保人员超过起付标准以上部分的个人负担比例为在职参保人员的一半，起付标准和最高支付限额与在职职工相同。 （3） 大额医疗救助。参保职工因病住院政策范围内费用超过统筹基金支付限额以上部分，一个医疗保险年度内，大额医疗救助符合支付范围的医疗费用（18万元以上至 50 万元，含 50 万元）报销比例为 90%。 |
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