| 临沂市城乡居民医疗保险待遇政策解读 |
| [字号:大 中 小] 2023-10-10 阅读次数：299 |
一、住院基本医保待遇 在一个自然年度内， 参保居民在市内一、二、三级定点医疗机构的首次住院起付线分别为 200 元、400 元、800 元，第二次及以后分别为 100 元、 200 元、400 元（其中，恶性肿瘤放化疗、尿毒症透析患者在市内同一定点医疗机构第二次及以后住院无起付线；严重精神障碍患者住院不设起付线）。 市内乡镇卫生院 ( 社区卫生服务中心 )、一级、二级、三级定点医疗机构政策范围内住院费用起付线以上的报销比例分别为 90%、85%、72%、60%， 其 中政策范围内住院治疗使用中药饮片费用的报销比例分别提高至 95%、90%、80%、65%。年度最高支付限额为每人 15 万元。0-17 周岁符合条件的脑 瘫、视力、听力、言语、智力、肢体等残疾儿童和孤独症儿童康复救治住院，二、三级定点医院的报销比例分别为 75%、65%。 参保居民生育住院分娩医疗费的医保定额支付标准为 3000 元，不区分孩（胎）次，不区分顺产、难产、剖宫产。政策范围内费用低于定额支付标准 的，按照实际发生的政策范围内费用予以医保支付。 二、门诊慢特病待遇 参保居民按规定在市内协议定点医疗机构（含门诊慢特性病定点药店和“双通道”定点零售药店）就医购药，发生的门诊慢特病费用起付线为 500 元，门诊特殊病报销比例为 70%， 年度最高支付限额与住院费用合并计算；门诊慢性病报销比例为 60%， 年度最高支付限额 8000 元。严重精神障碍 患者门诊慢特病不设起付线。门诊药品单独支付病种起付线 500 元，政策范围内费用报销比例 70%，年度支付限额与住院费用合并计算。 三、普通门诊待遇 参保居民在本县域内定点基层医疗机构（主要指乡镇卫生院及一体化管理村卫生室、社区卫生服务中心及服务站）、以及本市县域外乡镇卫生 院、社区卫生服务中心门诊发生的一般诊疗费和医药费用可纳入普通门诊报销范围，年度最高支付限额为 300 元，报销比例为 50%。 四、“两病”门诊用药待遇 参保居民在本县域内的县级医院、乡镇卫生院及一体化管理村卫生室、社区卫生服务中心及服务站门诊发生的降血压、降血糖药品费用不设起 付线，报销比例为 70%，高血压患者年度最高支付限额为每人 300 元，糖尿病患者年度最高支付限额为每人 300 元，合并“两病”患者和使用胰岛素治 疗的糖尿病患者年度最高支付限额为 600 元。 五、大病保险待遇 大病住院（含门诊慢特病）：起付线为1.2万元，分段报销比例分别为：1.2万元（含）以上-10万元以下的部分报销比例60%，10万元 （含）以上 - 20万 元以下的部分报销比例65%，20万元（含）以上-30万元以下的部分报销比例70%，30万元以上的部分报销比例75%，年度最 高支付限额为40万。经认定的医疗救助对象（特困人员、低保对象和返贫致贫人口）的大病保险起付线降低50%，每段费用的报销比例各提高 5%，不设年度最高支付限额。 大病特药：起付线为 2 万元， 报销比例为 80%， 年度最高支付限额为 40 万元。医疗救助对象（特困人员、低保对象和返贫致贫人口）的大病特药 费用取消起付线。 罕见病特药：对治疗戈谢病、庞贝氏病和法布雷病等三种罕见病必需的特殊疗效药品费用制定单独的支付政策， 单独列支费用， 起付线为 2 万 元，2 万元 -40 万元以下的部分报销比例 80%，40 万元（含）以上的部分报销比例 85%，年度支付限额 90 万元。 六、异地就医待遇 异地就医人员分为异地长期居住人员、临时外出就医人员两类，异地、外出均是指到临沂市外。 “异地长期居住人员”办理备案后市外就医普通门诊、门诊慢特病、住院医保待遇执行市内相应医保结算等级定点医院的起付线、报销比例和最 高支付限额，不设个人先自付比例。 “临时外出就医人员”到省内市外就医取消备案手续， 跨省异地就医的需要办理备案手续。到市外就医普通门诊、门诊慢特病、住院医疗费用的个 人先自付比例均为 5%；到省外就医未按规定备案的个人先自付比例为 10%。参保居民普通门诊、门诊慢特病医保待遇执行市内起付线和报销比例； 参保居民住院医保待遇执行市内三级定点医疗机构的起付线、报销比例。起付线、最高支付限额均与市内合并计算。 |
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